當前，不少險企把健康管理作為掘金萬億健康險市場的突破口，然而，不容忽視的是，服務過程中，質量不高、內(nèi)容繁雜、邊界不清等問題凸顯，有甚者將其異化為獲客工具和手段。為規(guī)范健康管理服務行為、切實提升專業(yè)化服務水平，9月9日，銀保監(jiān)會下發(fā)《關于規(guī)范保險公司健康管理服務的通知》(以下簡稱《通知》)不僅明確了險企開展健康管理服務的負面清單，同時還就如何規(guī)范業(yè)務運行和強化監(jiān)督管理提出了具體要求。業(yè)內(nèi)人士分析，一方面給健康管理服務留了空間，另一方面又對服務的質量和內(nèi)容從制度上進行了兜底限制。

七大“安全地帶”VS七大“危險雷區(qū)”

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，人們對多層次、多樣化、個性化的健康保障需求日益增長。而由于醫(yī)學診療技術的發(fā)展和革新，相關匹配服務也不斷升級更新。那么，相較于2012年版本，此次新規(guī)圈定了險企的哪些可為與不可為?

《通知》對健康管理服務的概念、服務內(nèi)容和實施目的進行界定，如健康管理是指對客戶健康進行監(jiān)測、分析和評估，對健康危險因素進行干預，控制疾病發(fā)生、發(fā)展，保持健康狀態(tài)的行為。同時，將保險公司健康管理服務分為健康體檢、健康咨詢、健康促進、疾病預防、慢病管理、就醫(yī)服務、康復護理等七大類型。

“通過預防疾病發(fā)生、控制疾病發(fā)展、促進疾病康復，降低疾病發(fā)生率、提升健康水平;豐富健康保險業(yè)務內(nèi)涵，強化風險管理專業(yè)能力;促進健康服務資源的合理使用，優(yōu)化健康服務資源的配置與整合。”銀保監(jiān)會相關人士表示。

愛選科技聯(lián)合創(chuàng)始人何劍鋼進一步解釋道，一方面，通過健康管理服務，可以提高保險的交互頻率;另一方面，還可以通過好的健康管理服務，提高客戶的健康水平，最終降低發(fā)病率，把冷冰冰的保險合同變成鮮活的生活方式，達到客戶和保險公司的雙贏。

明確七大“安全地帶”的同時，銀保監(jiān)會還圈定出七大“危險雷區(qū)”。《通知》指出，保險公司提供的健康管理服務不得自行開展屬于醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可范圍內(nèi)的服務;不得安全性不確切或明確存在安全性問題;不得涉及倫理風險或存在倫理問題;不得未經(jīng)醫(yī)學證實的技術和方法或已被證實無效的技術和方法;不得無法客觀評價或結果不可靠的檢測方法;不得與客戶健康需求明顯不相關聯(lián)的服務;其他不適合開展的服務。

提升費用占比 釋放發(fā)展空間

“經(jīng)營健康險業(yè)務的險企迎來重大利好。”某險企健康險負責人直言道。

而該人士所言的重大利好便是此次《通知》將健康管理服務分攤成本從此前的12%提升至20%。

2012年版本中規(guī)定，健康體檢、緊急救援等支出類服務，計入理賠支出的，其分攤入凈保險費中的成本不得超過保險費的10%;健康教育、就醫(yī)服務等咨詢類服務，計入公司運營成本的，其分攤入附加費用中的成本不得超過保險費的2%。

而《通知》則表示，保險公司提供的健康管理服務包含在保險產(chǎn)品責任條款中的，其分攤成本不得超過凈保險費的20%，并應在條款中明確健康管理服務的主要內(nèi)容，同時在精算報告中說明其定價依據(jù);保險公司單獨提供健康管理服務的，應簽訂健康管理服務合同并在合同中注明服務內(nèi)容和服務價格。

上述險企人士表示，此前規(guī)定大大限制了險企在健康管理服務方面的施展空間。新規(guī)一出，釋放發(fā)展空間，加重了健康險中健康服務的作用，提升管理健康服務能力。

中國社會科學院保險與經(jīng)濟發(fā)展研究中心副主任王向楠也表示，健康管理是眼前的巨大市場，不久前公布的財富世界500強中有4家是保險和管理醫(yī)保領域。保險公司是健康服務的支付方之一，也具有一些技術優(yōu)勢，有信心擴展該市場。

“優(yōu)化醫(yī)療費用支出、減少不合理的賠付，給被保險人性價比更高的健康服務從而改善收益，促進保險產(chǎn)品服務的研發(fā)推廣，與養(yǎng)老保險和相關服務形成協(xié)同效應。”談及緣何險企涌入健康管理領域，王向楠如是表示。

不過，健康管理服務需要在消費者自愿購買的情況下進行，《通知》也表示，單獨提供健康管理服務的，不得與保險產(chǎn)品捆綁強制銷售，不得強制要求購買保險產(chǎn)品的客戶購買健康管理服務。而針對消費者信息保護問題，銀保監(jiān)會也表示，未經(jīng)客戶授權不得對外提供客戶個人信息或任何健康數(shù)據(jù)，依法保證數(shù)據(jù)安全和保護個人隱私。

壓實主體責任 出現(xiàn)問題不手軟

“健康管理業(yè)務總體上仍處于初期發(fā)展階段，尚未形成成熟的服務模式。”銀保監(jiān)會相關人士直言，一定程度上存在服務質量不高、服務內(nèi)容繁雜、服務邊界不清的問題，甚至異化為獲客工具和手段。

除了圈定出不可為行為外，《通知》明確了保險公司開展健康管理服務的合規(guī)要求和內(nèi)部問責機制，壓實公司主體責任。

如在組織管理及人才培養(yǎng)方面，《通知》規(guī)定，保險公司應建立覆蓋健康管理服務全流程的相關管理制度，指定專門的部門和人員負責健康管理服務的管理和實施;保險公司應建立健康管理人才隊伍培養(yǎng)體系，并對健康管理服務人員進行定期培訓。

同時，保險公司應建立完善內(nèi)部問責機制，針對出現(xiàn)的違規(guī)問題或重大風險事件，對相關責任人予以內(nèi)部問責，并將問責情況報送銀保監(jiān)會及其所在地派出機構。

此外，《通知》還強化監(jiān)督管理，要求健康管理業(yè)務相關統(tǒng)計信息每半年報送一次;注重發(fā)揮保險行業(yè)協(xié)會自律組織作用，支持其探索建立保險公司間健康管理業(yè)務交流平臺和健康管理服務機構評價體系，并牽頭組織行業(yè)制定管理、技術、數(shù)據(jù)等相關標準。

關鍵詞： 銀保監(jiān)會 健康管理服務