中國銀保監(jiān)會有關(guān)部門負(fù)責(zé)人6月2日就《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》(以下簡稱《通知》)答記者問時(shí)表示，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在一些問題：部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險(xiǎn)測算，并未結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行精算定價(jià);目前部分承保公司業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)控能力不足，服務(wù)水平參差不齊，可持續(xù)服務(wù)能力不強(qiáng)。

城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，業(yè)內(nèi)俗稱“惠民保”，是由地方政府及相關(guān)部門指導(dǎo)、保險(xiǎn)公司商業(yè)運(yùn)作、與基本醫(yī)保銜接的地方定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這一保險(xiǎn)業(yè)務(wù)增長迅速，數(shù)據(jù)顯示，去年共有179個(gè)地市推出城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，累計(jì)超4000萬人參保，保費(fèi)收入超50億元。

應(yīng)該說，“惠民保”給人們帶來了“真金白銀”的好處，有利于構(gòu)建民生事業(yè)保障網(wǎng)。一方面，“惠民保”能夠?qū)踞t(yī)保和大病保險(xiǎn)無法覆蓋的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)充，減輕人們的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān);另一方面，近年來，人們健康保障意識逐步提升，價(jià)格相對便宜的“惠民保”一定程度上滿足了一些人的保險(xiǎn)需求。

以廣東為例，截至2020年末，廣州、佛山等多地均以不到200元的定價(jià)提供超過200萬元的風(fēng)險(xiǎn)保障，有效防止群眾“因病致貧”“因病返貧”;珠海、佛山等地在全國率先實(shí)現(xiàn)既往患有疾病可保可賠，佛山2020年全年賠付帶病投保人群(惡性腫瘤)560人次，賠付金額808萬元，人均減負(fù)1.44萬元。

然而，“惠民保”受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統(tǒng)建設(shè)，能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)對接并完成一站式結(jié)算，同時(shí)對線下客戶咨詢、理賠等服務(wù)能力也有較高要求。由于目前大多數(shù)項(xiàng)目剛啟動，業(yè)務(wù)模式、保障責(zé)任、費(fèi)率水平、增值服務(wù)等仍在探索之中，難免出現(xiàn)了一些問題。

此時(shí)出臺《通知》，規(guī)范相關(guān)經(jīng)營行為、提升服務(wù)質(zhì)量，顯然是要把好事辦好，有效發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)作用，滿足人民群眾多層次多樣化的醫(yī)療保障需求。

一方面，中國銀保監(jiān)會有關(guān)部門負(fù)責(zé)人在介紹《通知》制定的總體思路時(shí)，表示鼓勵保險(xiǎn)行業(yè)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，有效發(fā)揮市場機(jī)制作用。這一定調(diào)，明確了是要扶“惠民保”走上正軌，而不是限制其發(fā)展。

另一方面，《通知》對定制醫(yī)療保險(xiǎn)的保障方案制定、經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)、業(yè)務(wù)和服務(wù)可持續(xù)性以及市場秩序等方面提出明確要求。監(jiān)管將要重點(diǎn)查處的問題也招招命中要害——保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ);未按規(guī)定使用備案產(chǎn)品或未及時(shí)報(bào)告保障方案;參與惡意壓價(jià)競爭或承保價(jià)格低于成本;違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)、經(jīng)紀(jì)費(fèi)或其他費(fèi)用;夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費(fèi)者;拖賠惜賠;冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳;合同期間內(nèi)單方中途退出;泄露或違法使用消費(fèi)者信息……監(jiān)管利刃出鞘，目的很明顯，就是要著眼于行業(yè)長遠(yuǎn)發(fā)展，維護(hù)市場秩序、更好地保護(hù)好保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益。

《通知》是首份針對“惠民保”的監(jiān)管文件，隨著監(jiān)管的常態(tài)化和行業(yè)自律意識的提升，期待將要邁入規(guī)范化運(yùn)作新階段的“惠民保”能把好事辦好，給人們帶來更多實(shí)惠。

關(guān)鍵詞： 風(fēng)控 惠民保 好事 辦好