美國聯(lián)邦最高法院候任大法官埃米·科妮·巴雷特，10月13日出席了國會(huì)參議院司法委員會(huì)舉行的首場(chǎng)提名聽證會(huì)。聽證會(huì)上，民主黨人的核心觀點(diǎn)是，如果巴雷特出任最高法院大法官，奧巴馬醫(yī)改法案即《平價(jià)醫(yī)療法案》將遭廢除，眾多美國民眾將在新冠肺炎疫情期間失去醫(yī)保。共和黨人則指責(zé)民主黨人過早對(duì)巴雷特的政策主張下定論。

美國是發(fā)達(dá)國家中唯一沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國家。長期以來，美國的醫(yī)療保障體系因覆蓋不足、成本高和效率低等問題飽受詬病。奧巴馬醫(yī)改法案是美國自上世紀(jì)60年代以來動(dòng)作最大的一次醫(yī)療改革，但特朗普上臺(tái)后簽署的第一份總統(tǒng)行政令，矛頭即指向奧巴馬醫(yī)改。不過特朗普政府在新的醫(yī)改舉措方面乏善可陳，替代性的改革方案并未成形。

目前，美國是全球新冠肺炎疫情感染和死亡人數(shù)都最多的國家。疫情考驗(yàn)著美國的醫(yī)療衛(wèi)生體系，也使兩黨的醫(yī)改爭(zhēng)議進(jìn)一步升溫，成為美國大選熱門話題之一。

疫情暴露美國醫(yī)保缺陷

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年美國醫(yī)療衛(wèi)生支出高達(dá)3.6萬億美元，占GDP的18%，人均醫(yī)療支出高達(dá)1.1萬美元。過去10年，醫(yī)療支出年均增長超過4%，遠(yuǎn)超居民收入增速。但“價(jià)高”卻未帶來“質(zhì)優(yōu)”。美國目前人均壽命約為78.5歲，在經(jīng)合組織(OECD)中排名靠后。拋開人口老齡化、疾病譜變化等影響因素，藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的快速提升，是造成美國醫(yī)療成本高、效率低的主因，這源于由商業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的市場(chǎng)化醫(yī)療體系。

美國并沒有建立像大部分歐洲國家那樣的全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系，工薪階層主要依靠雇主為在職員工及其家屬購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，老年人在退休后才可享受聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃(Medicare)，低收入群體則依靠醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃(Medicaid)。正因如此，有很大一部分群體被排除在醫(yī)保之外，如中小企業(yè)雇員、自由職業(yè)者和貧困者，高昂的成本是造成他們難以參保的主要原因。

奧巴馬醫(yī)改法案出臺(tái)的主要目標(biāo)之一就是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。法案實(shí)施后，中小企業(yè)和低收入群體的醫(yī)保覆蓋面有所提升，未參保人數(shù)比例從2009年的13.5%下降至2014年的9.8%。但到2020年新冠肺炎疫情暴發(fā)前，仍有大量人口未參保。

美國國會(huì)預(yù)算辦公室(CBO)估計(jì)，2019年有近3000萬美國人沒有醫(yī)保。這些處于“覆蓋盲區(qū)”的人員主要為低收入者、青年和拉美裔等移民群體，他們工作不穩(wěn)定，收入較低，疫情期間受到的沖擊更大。

許多人因保險(xiǎn)不足面臨高額的治療費(fèi)用，即使是有足夠健康保險(xiǎn)的人，每年也都必須支付不少的保費(fèi)。早在疫情之前，美國國內(nèi)就有研究表明，一半左右參加雇主發(fā)起的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的勞動(dòng)者，因醫(yī)療成本高而推遲了個(gè)人或家庭成員的疾病治療計(jì)劃。

疫情暴發(fā)以來，大量工人失業(yè)，大量低收入者靠救濟(jì)生活，醫(yī)保覆蓋面和參保質(zhì)量進(jìn)一步下降。據(jù)估計(jì)，在美國醫(yī)保體系中，有4400萬人雖然參加了醫(yī)保計(jì)劃，但由于保險(xiǎn)不足，只能享受最基本的醫(yī)療服務(wù)，難以避開高額的醫(yī)療費(fèi)用。

據(jù)美國凱撒家庭基金會(huì)(KFF)估算，新冠肺炎患者的平均治療費(fèi)用為9763美元(約6.5萬元人民幣)，如果有并發(fā)癥，治療費(fèi)用會(huì)達(dá)到20292美元(約13.6萬元人民幣)。疫情初期，許多疑似感染者出于成本考慮未參加檢測(cè)，這是造成美國新冠肺炎感染率快速上升的重要原因之一。

后來政府對(duì)檢測(cè)機(jī)構(gòu)提供費(fèi)用補(bǔ)償，檢測(cè)率有所提高，但患者仍面臨高額自付費(fèi)用。例如，雖然許多患者的住院費(fèi)用得到報(bào)銷，但出院后的藥品和后續(xù)康復(fù)等支出仍要由個(gè)人承擔(dān)。

在8月份的一項(xiàng)民意調(diào)查中，有68%的美國成年人表示，如果個(gè)人有感染癥狀，自付費(fèi)用高低是其決定是否就醫(yī)的重要考慮因素。

醫(yī)改之爭(zhēng)有望見分曉

《平價(jià)醫(yī)療法案》被視為奧巴馬執(zhí)政8年“最重要的內(nèi)政遺產(chǎn)”，自2010年生效以來爭(zhēng)議巨大。特朗普政府一直致力于廢除《平價(jià)醫(yī)療法案》。2017年一上任，特朗普就簽署行政令，要求凍結(jié)奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃進(jìn)程。在過去的3年里，他曾多次提出撤銷或修改奧巴馬醫(yī)改計(jì)劃的議案，但均未在國會(huì)獲得通過，主要原因之一是政府在新的改革計(jì)劃上并未提出有效的整體性方案。

美國醫(yī)改問題十分復(fù)雜，牽一發(fā)而動(dòng)全身，處于兩黨斗爭(zhēng)漩渦之中，雙方相持不下。特朗普政府醫(yī)改的核心理念是自由市場(chǎng)原則，強(qiáng)調(diào)通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和稅收政策調(diào)節(jié)，來解決醫(yī)療市場(chǎng)的問題。但是醫(yī)療領(lǐng)域的市場(chǎng)失效已被多年的實(shí)踐證明，與經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域減稅降費(fèi)的效果不同，降低醫(yī)療成本由誰來買單，是一道更加困難的選擇題。對(duì)于兩黨政治人物來說，既要兼顧醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的利益，也不能丟棄來自底層選民的支持，改革主張難以明確。

新冠肺炎疫情在美國的大規(guī)模暴發(fā)極大地增加了醫(yī)改的變數(shù)。美國國會(huì)上半年通過的《家庭優(yōu)先冠狀病毒應(yīng)對(duì)法案》(FFCRA)和《冠狀病毒援助、救濟(jì)與經(jīng)濟(jì)安全法》(CARES)，要求各家保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)免除緊急性的公共檢測(cè)費(fèi)用，并通過國會(huì)專項(xiàng)撥款為失業(yè)人員和低收入者發(fā)放補(bǔ)貼。但是，對(duì)于因受疫情影響而失業(yè)或失去醫(yī)保的人員，這兩項(xiàng)法案仍難以提供保護(hù)，對(duì)患者高額的自付費(fèi)用也無能為力。

疫情之下，特朗普政府應(yīng)對(duì)不力，使其改革主張大打折扣;而民主黨總統(tǒng)候選人拜登抓住機(jī)會(huì)，大做文章，重申堅(jiān)持并擴(kuò)大奧巴馬醫(yī)改法案的重要性。

奈何人算不如天算，美國自由派大法官金斯伯格9月18日病逝，讓特朗普抓到一個(gè)突破口。他很快提名保守派法官巴雷特出任聯(lián)邦最高法院大法官，只待參議院通過。共和黨人目前以53對(duì)47的議席優(yōu)勢(shì)把持參議院，因而美國媒體大多預(yù)測(cè)巴雷特提名“穩(wěn)過”。

對(duì)此，拜登呼吁參議院在11月3日的美國大選前不要就巴雷特的提名作出決定。拜登指出，巴雷特曾對(duì)“最高法院作出的維持奧巴馬醫(yī)改法案的決定不同意”。他說：“在全球疫情肆虐之時(shí)，特朗普政府現(xiàn)在再一次要求最高法院裁決整個(gè)法案無效。”

在參議院司法委員會(huì)就巴雷特被提名最高法院大法官舉行的聽證會(huì)上，多名民主黨籍參議員對(duì)巴雷特的表現(xiàn)及聽證會(huì)程序表達(dá)不滿。理查德·布盧門撒爾認(rèn)為，共和黨方面推動(dòng)國會(huì)批準(zhǔn)巴雷特提名的“匆忙”程度“前所未有”，目的僅是“往最高法院填補(bǔ)一名大法官，以便判定總統(tǒng)選舉結(jié)果、推翻《平價(jià)醫(yī)療法案》”。

距離美國大選的日期越來越近，最高法院定于11月10日開庭審理特朗普和多個(gè)共和黨領(lǐng)導(dǎo)的州政府要求廢止《平價(jià)醫(yī)療法案》的訴訟。可以預(yù)見，在那之后，美國醫(yī)改的進(jìn)一步走向才有望明確。

關(guān)鍵詞： 美國醫(yī)改 平價(jià)醫(yī)療