□蘇報記者 周函

市醫(yī)保局昨天發(fā)布消息，為進一步完善職工醫(yī)保制度，提高個人賬戶資金使用效率，減輕群眾醫(yī)療費用負擔，我市日前印發(fā)《關(guān)于健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施辦法》，明確自2023年1月1日起，大幅提高統(tǒng)籌基金使用“封頂線”，降低統(tǒng)籌基金使用門檻。此外，預(yù)計最早在明年一季度，通過推進家庭共濟，允許職工醫(yī)保個人賬戶里的錢，給配偶、父母、子女付錢看病。

(資料圖片)

改進個人賬戶計入辦法

單位繳納部分全部計入統(tǒng)籌基金

建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，是深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務(wù)。據(jù)介紹，蘇州職工醫(yī)保制度自2000年建立以來，就由統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶兩部分構(gòu)成。統(tǒng)籌賬戶資金池屬于全體參保人統(tǒng)籌共濟，資金不受個人支配，保障參保人住院及門診大病報銷待遇；個人賬戶實行積累制，資金歸個人使用，用于門診小病和藥品的費用支出。

職工醫(yī)保制度運行20多年來，總體運行較為穩(wěn)健，但隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，人民群眾對醫(yī)療保障需求的提高，個人賬戶資金大量結(jié)余、門診統(tǒng)籌保障功能不足等局限性也逐步凸顯，迫切需要改革個人賬戶，將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式。

本次印發(fā)的《實施辦法》提出，將改進個人賬戶計入辦法，職工醫(yī)保單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，不再計入個人賬戶。2023年1月1日起，在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%；退休人員個人賬戶則按照2022年本人個人賬戶劃撥規(guī)模予以定額劃入，2024年起，退休人員個人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)意見實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。

“個人賬戶的新計入部分可能會減少，但并不意味著個人保障受到損失，而是做大共濟保障的大池子，形成新的保障機制?！笔嗅t(yī)保局待遇處處長周清清解釋，改進個人賬戶計入辦法，有助于更大范圍地解決群眾的治療需求，實現(xiàn)制度更加公平、可持續(xù)。

提高門診保障水平

醫(yī)保統(tǒng)籌“封頂線”提高至3倍

部分慢性病患者醫(yī)?？ɡ锏腻X，一到年底就不夠用，怎么辦？周清清介紹，為提高門診保障水平，《實施辦法》明確，一方面優(yōu)化醫(yī)?；鹬Ц俄樞?，將基金使用從個人賬戶、起付線、統(tǒng)籌基金的三段式變?yōu)槠鸶毒€、統(tǒng)籌基金的兩段式，大幅降低統(tǒng)籌基金使用門檻；另一方面，對醫(yī)保統(tǒng)籌最高支付限額實行動態(tài)調(diào)整，進一步提升門診統(tǒng)籌的額度。

目前，我市醫(yī)保門診“起付線”為在職職工每年600元，退休人員每年400元，參保人要先在個人賬戶資金用完后，自己承擔起付線以下的費用，過了起付線的部分才可以由醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。而明年起，參保職工只需要達到門診“起付線”，就可以使用統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)藥費用，大幅降低了門診統(tǒng)籌基金的使用門檻。

以在職職工小王為例，他醫(yī)?？ɡ飩€人賬戶金額有2000元，在三級醫(yī)院就診，醫(yī)療費用總計3000元，其中醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用2800元，政策范圍外費用200元。如果是目前就診，醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用2800元，將由個人賬戶先支付2000元，剩下800元中，有600元計入地方補充起付線由個人自付，超過起付線的200元由統(tǒng)籌基金按60%的比例結(jié)付，醫(yī)保政策范圍外費用200元由小王自費承擔。最終，小王需現(xiàn)金支付600+200×40%+200=880元，個人賬戶余額為0。

而同樣的費用如果發(fā)生在2023年，醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用2800元，其中600元進入起付線由個人自付，剩余的2200元無需先使用個人賬戶資金，而是直接由門診統(tǒng)籌基金按60%的比例結(jié)付。最終，3000元醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金支付2200×60%=1320元，自付費用為600+2200×40%=1480元，個人自費費用為200元，自付和自費費用1680元將全部由個人賬戶支出，即小王無需現(xiàn)金支付，個人賬戶金額還剩320元。

“由此可見，同樣的兩筆總費用，同樣的個人賬戶金額，在2023年實行醫(yī)保門診共濟新政策后，參保人員門診待遇得到顯著提升。”周清清說。

“封頂線”即參保職工使用醫(yī)保基金支付門診醫(yī)藥費用的最大限額，目前在職職工為每年4000元，退休人員為每年4800元；明年起，在職職工和退休人員的“封頂線”將統(tǒng)一提高到每年13000元，是改革前在職職工的3.25倍。

“封頂線的統(tǒng)籌額度增高，意味著參保職工看病時，個人自掏的現(xiàn)金少了，經(jīng)濟負擔大大減輕。尤其對于個人賬戶結(jié)余較少的參保人員，這項舉措切實增強了他們的獲得感?！敝芮迩逭f。

值得一提的是，提升門診保障、健全保障機制的同時，《實施辦法》對退休人員醫(yī)保待遇予以政策傾斜，不僅門診統(tǒng)籌待遇起付線400元，低于在職職工200元。在符合條件的一級及基層醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)、三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的統(tǒng)籌基金支付比例也高于在職職工10個百分點，分別為90%、85%、70%。

個人賬戶可家庭共濟

醫(yī)?？ǖ腻X還能購買自費藥

“預(yù)計最早在明年一季度，蘇州將出臺職工醫(yī)保個人賬戶使用及家庭共濟的具體辦法，以后個人賬戶里的錢，還可以給配偶、父母、子女付錢看病。”周清清表示，如果說醫(yī)保基金為每位患者報銷醫(yī)療費用，是一種社會范圍的“大共濟”。那么，職工醫(yī)保個人賬戶的家庭共濟，則是家庭范圍內(nèi)的一種“小共濟”。

《實施辦法》明確，允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶，用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費，家庭成員參加職工大額醫(yī)療費用補助（或大病保險）、長期護理保險等個人繳費，以及家庭成員在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等。需要提醒的是，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等支出。

“未來醫(yī)?？▊€人賬戶的錢，還能購買現(xiàn)在的自費藥?！敝芮迩褰榻B，目前，個人賬戶使用范圍主要為政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用，支付自費費用只能使用個人賬戶往年累計結(jié)余6000元以上部分；而明年起，個人賬戶不僅可以支付政策范圍內(nèi)自付費用，也可用于支付自費費用，對留存金額不再有要求。

關(guān)鍵詞： 在職職工 醫(yī)療費用 實施辦法 統(tǒng)籌基金支付 家庭成員