7月5日，河南省人民政府新聞辦公室召開“河南省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制”專題新聞發(fā)布會，介紹和解讀我省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的有關(guān)情況。

鄭州市對退休職工群體有哪些傾斜舉措?

醫(yī)保門診報銷比例可達65%，封頂線比在職職工高500元。

一方面，在確定普通門診統(tǒng)籌保障水平時，報銷比例以55%起步，在此基礎(chǔ)上對退休職工再給予傾斜支付，提高10個百分點，在確定封頂線時明確退休人員較在職職工高出500元。

另一方面，老年人的慢性病、特殊疾病的發(fā)生率、發(fā)病率比較高。在普通門診統(tǒng)籌制度建立之前，鄭州市醫(yī)療保障局已經(jīng)專門針對這些需求，建立了門診慢性病、特殊疾病的保障機制，把一些治療周期長、費用比較高、對健康損害比較大的疾病在門診發(fā)生的費用，用統(tǒng)籌基金支付。

異地就醫(yī)人員能否享受門診統(tǒng)籌待遇?

異地就醫(yī)符合條件也可享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

對此，鄭州市的具體內(nèi)容有：按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇。普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，每次40元，統(tǒng)籌基金最高支付限額在職1800元，退休2300元。

具體待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，在三級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)在職職工報銷55%，退休人員報銷65%;在二級和一級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)在職職工報銷60%，退休人員報銷70%;在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)在職職工報銷65%，退休人員報銷75%。鄭州市已開通門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)藥機構(gòu)186家，定點醫(yī)療機構(gòu)152家，定點零售藥店34家，可基本滿足參保人員異地就醫(yī)需求。

門診共濟后，個人醫(yī)保賬戶里的錢會變少?

前期的個人積累仍然歸個人所有，改革后在職職工和大部分退休職工的個人賬戶計入都會減少。

有市民發(fā)現(xiàn)，改革后，自己個人賬戶里的錢變少了。對此，鄭州市醫(yī)療保障局黨組書記杜建強表示，“這次改革調(diào)整了職工醫(yī)保個人賬戶、擴大門診共濟、轉(zhuǎn)換制度模式，個人賬戶減少是改革的必然結(jié)果。”

據(jù)介紹，個人賬戶改革后，前期的個人積累仍然歸個人所有。而個人賬戶的錢變少，是因為在這次改革中調(diào)整了個人賬戶的計入方式，即單位繳費部分不再劃入個人賬戶，由此也就導(dǎo)致在職職工和大部分退休職工的個人賬戶計入都會減少。

“但個人賬戶減少了并不意味著你的保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制，把門診費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。也就是說，個人賬戶新計入的減少并不意味著整體保障功能的降低。”杜建強進一步解釋。

據(jù)了解，7月1日以來，全省職工醫(yī)保已按新政策享受門診統(tǒng)籌待遇11.63萬人次，統(tǒng)籌基金支出1107.3萬元，職工門診統(tǒng)籌的共濟效應(yīng)已初步呈現(xiàn)。

鄭州參保職工享受門診統(tǒng)籌的待遇標(biāo)準(zhǔn)?

起付線40元/次，在職職工最高可報65%。

河南省醫(yī)療保障局黨組書記、局長鄭子健稱，此次實施改革，主要是建立普通門診統(tǒng)籌，將參保人員門診發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍。改革后，河南省職工門診統(tǒng)籌醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例可達到50%以上，在職職工的年度報銷限額在1500元左右，退休人員在2000元左右。

鄭州市門診統(tǒng)籌實行定點就醫(yī)管理。參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障待遇。在一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。具體如下：

一、普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，每次40元，一天內(nèi)在同一門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)多次就診的負擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

二、在職職工和退休人員統(tǒng)籌基金年度最高支付限額分別為1800元、2300元。2022年7月1日實施當(dāng)年，在職職工和退休人員最高支付限額減半。普通門診統(tǒng)籌支付限額不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

三、起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。在職職工在省級三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為55%;在省、市、縣級其他等級的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)支付比例為60%;在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)支付比例為65%。退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點。

個人醫(yī)保賬戶怎么讓家人用?

體現(xiàn)在三個方面。

河南此次職工醫(yī)保改革措施中，有一個重要的機制創(chuàng)新，就是實現(xiàn)“一個大共濟，一個小共濟”，“大共濟”就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內(nèi)實行共濟保障;“小共濟”就是個人賬戶在家庭成員之間共濟個人賬戶。家庭成員之間共濟主要體現(xiàn)在三個方面：

第一，原來只能個人用，現(xiàn)在由個人、配偶、子女、父母在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的個人支付醫(yī)藥費用，可以由個人賬戶來支付。

第二，在定點藥店，原來只能個人購買目錄內(nèi)藥品，現(xiàn)在配偶、子女、父母等家庭成員購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材，都可以用職工醫(yī)保個人賬戶支付。

第三，個人賬戶可以用于本人的配偶、子女、父母參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等社會保險的個人繳費，也可以用于職工參加大額補充保險的個人繳費等。(頂端新聞·河南商報記者熊卓甜王苗苗)

關(guān)鍵詞： 職工醫(yī)保門診共濟保障機制 異地就醫(yī) 門診費用可報銷 退休職工群體