眼下，一線醫(yī)生正直面新冠感染高峰的沖擊，許多其他科室醫(yī)生更是在全院支援呼吸科、各科室收治新冠患者的緊急措施下第一次診治新冠，也因此不斷面對臨床新問題。

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近期各大醫(yī)院陸續(xù)發(fā)布診療建議。北京協(xié)和、上海新冠救治專家組提出基層診療方案；中華醫(yī)學會和清華長庚分別做出重癥和心肌炎診治建議；北京協(xié)和、上海瑞金為妊娠、胸痛等人群細化方案；湘雅醫(yī)院給出完整院感對策；華山醫(yī)院提出抗菌藥使用建議；中日醫(yī)院則推薦基于核酸檢測結(jié)果評估發(fā)病超5 天抗病毒藥物使用。隨后衛(wèi)健委第十版方案發(fā)布。

各類方案，有何異同？又有哪些值得關注的要點？丁香園特邀中國醫(yī)藥教育學會名譽會長、著名呼吸病專家劉又寧教授，上海市公共衛(wèi)生臨床中心呼吸與危重癥醫(yī)學科李鋒主任進行討論解讀。

文末匯總第十版方案，和上述醫(yī)院近期發(fā)布的診療建議或參考方案，對其要點做出總結(jié)，并附以方案全文，為廣大醫(yī)生，尤其是新近接診新冠感染患者的各專業(yè)醫(yī)生、基層醫(yī)生提供參考。

小分子新冠治療藥，感染超 5 天還用嗎？

前一階段，用于新冠治療的抗病毒藥物供應不足，近期才逐步向基層鋪開。第十版方案抗病毒治療中提供了 Paxlovid、阿茲夫定、莫諾拉韋的適應證和用法用量。北京協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、中南大學湘雅醫(yī)院等多家醫(yī)院發(fā)布的經(jīng)驗，都通過更細化的指標，對每種藥物的適用情況細化建議。

例如中日友好醫(yī)院建議：啟動（Paxlovid）治療前及用藥期間建議請臨床藥師會診協(xié)助篩查和選擇替代藥物，或查詢「Paxlovid 藥物相互作用速查」，也可通過相關互聯(lián)網(wǎng)工具篩查（https://covid19-druginteractions.org/checker）。

圖源：新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第十版）

圖源：北京協(xié)和醫(yī)院新冠肺炎診療參考方案

中國醫(yī)藥教育學會名譽會長、著名呼吸病專家劉又寧教授認為，臨床上有條件、符合適應證就盡量使用此類藥物：「如果不是客觀情況限制，該用的病人都應該用上。雖然說這些藥物不能殺滅病毒，但文獻報道有的藥物（不是所有）如應用得當，可使病死率下降 50％ 以上。」

該類藥物主要作用還是抑制、干擾病毒復制的藥物，要求在感染 5 天以內(nèi)，在病毒剛進入人體、開始復制時使用，達到減輕病毒載量，減少對人體免疫系統(tǒng)攻擊的效果，再通過自身免疫能力減少向重型、危重型發(fā)展。第十版方案指出Paxlovid、莫諾拉韋膠囊均適用人群為發(fā)病 5天以內(nèi)的輕、中型且伴有進展為重癥高風險因素的成年患者，即體現(xiàn)著該類藥物感染早期更加適用的事實。

「很多醫(yī)生可能覺得對于抗病毒藥物的使用指征比較嚴?！股虾Ｊ泄残l(wèi)生臨床中心呼吸與危重癥醫(yī)學科主任李鋒進一步談及這些藥物應用的現(xiàn)實情況。目前新冠抗病毒藥物可選的不多，可及性上各地差異大，一線醫(yī)生時常會有是否能拓寬應用的困惑。比如患者有機會用上抗病毒藥的時候，感染已超過第 5 天了，到底還用不用？

對此，李鋒主任談及了困惑的成因：「藥物的適應證來自于臨床試驗設計時的入排標準，而入排標準就不僅要考慮科學性，還涉及可行性、倫理問題，比如幾乎不會有孕婦參與試驗，非兒童專用藥物也不會納入兒童等。因此到了最終獲批的適應證，在臨床應用上就會感到限制很多?！估?Paxlovid 要求輕、中型患者使用，并在感染后 5 天內(nèi)盡快給藥，正是因為試驗階段所納入受試者范圍限制。

《中日醫(yī)院成人 Omicron 病毒感染初始診療方案》提出：對于發(fā)病超過 5 天的抗病毒藥物的使用，推薦基于核酸檢測結(jié)果進行。李鋒主任也給予了相應建議：「我個人給出這樣一個原則供大家參考：在不隨意突破適應證的前提下，結(jié)合是否有高風險因素和體內(nèi)病毒載量的實際情況，集體討論決策藥物的使用。」

圖源：中日醫(yī)院成人 Omicron 病毒感染初始診療方案

抗體類藥物，現(xiàn)在是否還適用？

在抗病毒治療中，除了上述小分子新冠病毒治療藥物，包括單克隆抗體、COVID-19 人免疫球蛋白、康復患者恢復期血漿在內(nèi)的抗體類治療在第十版方案中仍做出了推薦。

《北京協(xié)和醫(yī)院新冠肺炎診療參考方案（2022 年 12 月版）》指出：安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液、COVID-19 人免疫球蛋白、恢復期血漿（用于）治療重癥患者，有條件時可以嘗試。同時適用藥物較少的孕婦群體，該方案也推薦：Paxlovid、瑞德西韋，或在癥狀出現(xiàn)后盡快開始的對流行變異有效的單克隆抗體療法是妊娠患者的首選藥物，可以在充分知情下使用。

對此劉又寧教授指出：「抗體類藥物從原理上就決定了其更新速度滯后于病毒的變異，這是一個全世界普遍的問題。」曾有禮來研發(fā)的新冠抗體藥物 bamlanivimab 在美國獲批緊急使用授權(quán)，但因為對其有抗藥性的變異病毒增加、僅用該藥治療失敗的風險增高而撤銷了授權(quán)。

「抗體類藥物中，新冠病毒抗體藥用于新變異病毒的治療，需要重新驗證療效。同時抗體類藥物成本高，對于使用、保存、運輸?shù)臈l件都有諸多限制，應用不便，長遠來看前途不夠光明?！?/strong>

圖源：新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第十版）

針對臨床醫(yī)生對各抗體類藥物使用的疑惑，劉又寧教授進一步談到：「單克隆抗體缺乏大樣本的數(shù)據(jù)，恢復期血漿的效果同樣也有爭議，因此雖然可以作為一種可選方案，但臨床使用上還是應該慎重。新冠診療在不斷進展，也不斷有藥物在臨時批準，就要求我們臨床醫(yī)生用更多的積累經(jīng)驗來總結(jié)真實的療效?！?/strong>

李鋒主任則表示：「不同試驗結(jié)果、應用經(jīng)驗存在差異，就會給療法帶來爭議。在藥物可及情況下，我們可以嘗試使用，但同時一定要重視其他治療手段的應用。抗病毒治療有其重要性和有效性，但不要陷入『沒抗病毒藥這病就看不了』的誤區(qū)。我們在關注抗病毒治療的同時，要充分重視激素、抗凝、俯臥位、呼吸支持等治療措施。」

基層診療：推廣簡易療法、規(guī)范抗生素使用

「在基層醫(yī)院，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務中心，受客觀條件限制，呼吸機、高流量、ECMO 等高端設備不可及，這讓很多醫(yī)生治療中心里沒底?！?/p>

李鋒主任談及這樣的基層現(xiàn)狀。并結(jié)合《上海市新型冠狀病毒感染診治規(guī)范與分級診療流程》（基層醫(yī)療機構(gòu)應急使用簡版）指出，絕大多數(shù)患者也并不需要這些治療手段：「目前抗病毒藥物正在向社區(qū)鋪開，俯臥位、抗凝等對癥狀稍嚴重的病人行之有效的治療方法，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心都能進行?！?/strong>

「例如第十版方案中推薦俯臥位治療，建議每天不少于 12小時，我在臨床應用中就有很好的收效，而且安全、簡易，很適合基層實施。另外如各種對癥治療手段，雖然并不針對病毒本身，但能很好地緩解患者焦慮、穩(wěn)定患者情況。」

而為了有效幫助基層克服診治水平和藥物、設備可及性差異，北京協(xié)和醫(yī)院采用基層工作中常用的「評估-分類-處理」模式推薦診療流程，上海市基層診治規(guī)范則提出了「四步簡易治療法」。

圖源：新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第十版）

《上海市新型冠狀病毒感染診治規(guī)范與分級診療流程》（基層醫(yī)療機構(gòu)應急使用簡版）

基層醫(yī)療的規(guī)范性在新冠收治壓力增加的情況下也十分突出，感染前期直接給抗生素，抗生素-維生素-激素 + 葡萄糖的「三素一湯」輸液 3～5 天等經(jīng)驗治療在普遍應用。

針對抗生素使用，《北京協(xié)和醫(yī)院新型冠狀病毒感染基層診療方案建議及適宜技術(shù)（2022 年 12 月版）》指出：新冠本身可引起發(fā)熱、膿痰或膿涕，部分患者劇烈咳嗽可能出現(xiàn)咯血，抗生素治療無效，且可能帶來抗生素相關不良反應。華山醫(yī)院《新冠病毒感染患者使用抗菌藥物的原則》進一步提出：疾病初期發(fā)熱時長、膿痰、膿涕、血白細胞輕度升高和早期肺部影像學出現(xiàn)實變滲出均不作為應用抗菌藥物的指征。

第十版方案同樣明確提示：「應避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物」。

圖源：新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第十版）

圖源：華山醫(yī)院《新冠病毒感染患者使用抗菌藥物的原則》

WHO 指南指出：僅 8% 的新冠住院患者合并細菌或真菌感染。對于輕型和普通型新冠患者，在不懷疑有細菌感染的情況下不推薦使用抗生素。

中華醫(yī)學會感染病分會常委、南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院疑難感染病中心主任彭劼表示：「臨床上，關注血常規(guī)+CRP 等實驗室檢查，監(jiān)測臨床表現(xiàn)，輔以影像學檢查，都可以對細菌性肺炎（或其他部位細菌感染）作出鑒別診斷?！估钿h主任同樣強調(diào)，抗生素的不規(guī)范使用對新冠治療無益，需要基層醫(yī)生引起重視。

救治重點：識別高危因素，及時分診重癥

在感染高峰的進程中，重癥患者絕對數(shù)量顯著增加，重癥篩查、救治的地位愈發(fā)重要。第十版方案對于重型/危重型高危人群如何評估，以及早期預警指標都做出了推薦。

圖源：新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第十版）

劉又寧教授指出，首先應充分理解和把握重癥高危人群和早期預警指標，診療關口提前：「從臨床經(jīng)驗角度，重癥患者可以簡述為三類，一是新冠感染十分嚴重、短期出現(xiàn)呼吸衰竭、肺損傷、白肺等情況；二是合并的基礎疾病重、高齡未接種疫苗的感染者；三是久治不愈，支持治療跟不上，到后期合并嚴重細菌感染?！?/p>

「對于這三類病人我們采取不同的對策，但我建議凡是有肺炎的患者，都應給予重視，有條件的入院治療，及時監(jiān)測血氧飽和度、提早使用呼吸支持療法、及時使用抗病毒藥物，防止進一步惡化。」

目前，三級醫(yī)療機構(gòu)的任務主要是收治重癥、危重癥患者，而輕型和中型患者是基層的主要救治目標。

李鋒主任希望基層醫(yī)生第一不要過于恐懼重癥問題，第二要重視分診的重要性，一線醫(yī)生可以參考基層版的診療經(jīng)驗，做到有效治療和快速分診：「目前，基層醫(yī)院，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務中心，已能在簡單的鑒別診斷后盡可能快速準確地識別新冠。基層需要快速識別具有高危因素，或癥狀已經(jīng)進展患者，例如出現(xiàn)檢查指標明顯異常且遲遲不好轉(zhuǎn)等情形，就需要迅速地向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診?！?/strong>

各類方案要點一覽（附全文鏈接）

國家衛(wèi)健委 →新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）

1、「新型冠狀病毒肺炎」更名為「新型冠狀病毒感染」，增加新冠病毒抗原檢測陽性作為診斷標準，不再判定「疑似病例」，不再要求病例「集中隔離收治」；

2、進一步優(yōu)化「臨床分型」；

3、治療方法完善：

將我國已經(jīng)批準上市的抗新冠病毒治療藥物納入新版診療方案。

將未全程接種疫苗的老年人加入重癥高危人群，將生命體征監(jiān)測特別是靜息和活動后的指氧飽和度監(jiān)測指標等加入重癥早期預警指標。

強調(diào)加強感染者基礎疾病相關指標監(jiān)測，并針對基礎疾病給予相應治療。

提出了兒童感染奧密克戎毒株的特點，完善兒童重型病例早期預期預警指標，對兒童感染者可能出現(xiàn)的急性喉炎、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等特殊情況提供了治療方案。

4、調(diào)整「出院標準」，不再對核酸檢測結(jié)果提出要求：

當患者病情明顯好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，體溫正常超過 24 小時，肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善，可以轉(zhuǎn)為口服藥物治療，沒有需要進一步處理的并發(fā)癥等情況時可考慮出院。

5、調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染預防與控制。

北京協(xié)和醫(yī)院（基層診療）→新冠感染基層版診療方案建議

采用基層工作中經(jīng)常使用的「評估-分類-處理」模式推薦診療流程

新冠病毒感染患者的疾病分級參考

藥物治療流程圖

Paxlovid 與常見藥物相互作用

上海市（基層診療）→基層診治規(guī)范，四步簡易治療法

1、分級診療路徑

2、四步簡易治療法

1）一般治療

應用解熱鎮(zhèn)痛藥等藥物進行對癥治療，保證充分的熱量攝入、營養(yǎng)均衡，攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測患者生命體征和氧飽和度等。

2）口服小分子抗病毒藥物

重點應用于有重癥高危因素的感染者?？共《舅幬锏淖罴阎委煏r機是病程的早期，最好是發(fā)病的 5 天內(nèi)。

3）糖皮質(zhì)激素應用

無進展為重型和危重型高危因素的輕癥患者一般不需要使用糖皮質(zhì)激素。

對于有進展為重型和危重型高危因素的患者，評估無糖皮質(zhì)激素應用禁忌癥后，可在疾病加快進展的早期應用低劑量糖皮質(zhì)激素。

對于在基層醫(yī)院留院觀察到疾病進展較快的高?；颊摺⑿枰醑煹钠胀ㄐ突颊?、或需無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸支持治療的重型及危重型患者，均應立即使用糖皮質(zhì)激素治療。

4）氧療和呼吸支持

重視發(fā)生低氧原因的鑒別。積極采取支持氧療措施，實時評估氧療效果，將達到氧飽和度 93% 以上作為治療最低目標。

北京協(xié)和醫(yī)院 →新冠診療參考方案

1、門診新冠病毒感染患者的管理

新冠病毒感染患者的疾病分級參考

2、住院新冠病毒感染患者管理

住院新冠病毒感染患者的治療推薦

住院新冠病毒感染患者治療流程圖

3、妊娠合并感染注意事項

1）充分的氧氣支持：當孕婦的 SpO2低于 95% 時，一般就需要吸氧。

2）積極針對性治療：Paxlovid、瑞德西韋，或在癥狀出現(xiàn)后盡快開始的對流行變異有效的單克隆抗體療法是妊娠患者的首選藥物，可以在充分知情下使用。Molnupiravir 在孕婦中可能會引起胎兒胎盤毒性，不作為首選。

中日友好醫(yī)院 →成人 Omicron 診療方案

1、關注患者入院當天的相關評估；

2、根據(jù)呼吸支持強度將病人分級；

3、以 SpO2 及呼吸頻率為指標確定呼吸支持方式調(diào)整；

4、對于發(fā)病超過 5 天的抗病毒藥物的使用推薦基于核酸檢測結(jié)果進行；

5、強調(diào)早期抗炎及抗凝治療，并附藥物使用注意事項及劑量調(diào)整方案。

感染初始診療方案

ALC：淋巴細胞計數(shù)；ANC：中性粒細胞計數(shù)；PLT：血小板計數(shù)

新冠治療藥物劑量調(diào)整標準

Paxlovid 藥物相互作用速查

華西醫(yī)院 →新冠診治手冊

診斷治療流程建議

清華長庚醫(yī)院 →新冠感染相關性心肌炎診治建議

1、新型冠狀病毒感染相關性心肌炎定義：

新冠病毒引起的心肌炎即新冠病毒心肌炎，與新冠病毒誘導的多系統(tǒng)炎性綜合癥相關的心肌炎和 mRNA 新冠疫苗引起的心肌炎。

2、診斷和治療流程圖

新型冠狀病毒感染相關性心肌炎診斷和治療流程圖

上海瑞金醫(yī)院 →新冠感染門急診篩查與救治流程

1、成人新冠感染者急診快速分診、篩查及分流流程

新型冠狀病毒感染急診流程圖

2、特殊人群或伴有基礎疾病成人新冠病毒感染者的規(guī)范處理

以胸痛為主訴的就診者，應按照胸痛中心流程排查救治。

可疑腦卒中患者，應按卒中流程進行排查救治。

急腹癥患者，應按外科急腹癥處置流程進行處理。

對創(chuàng)傷患者，以創(chuàng)傷外科為首診，通過創(chuàng)傷規(guī)范化救治流程處理。

孕婦或圍產(chǎn)期婦女，按危重孕產(chǎn)婦救治流程處理。

中南大學湘雅醫(yī)院 →新冠診治方案與病區(qū)防控管理

1、禁止與 Paxlovid 聯(lián)合使用的藥物包括但不限于以下藥物：

2、提出完整院內(nèi)感染對策

3、如何區(qū)分復陽和再次感染

中華醫(yī)學會 →Omicron 重癥救治專家意見

1、推薦奈瑪特韋/利托那韋和莫諾拉韋用于高危因素人群發(fā)病 5d 內(nèi)的新冠病毒感染者；

2、明確不推薦使用單克隆抗體藥物、丙種球蛋白和恢復期血漿；

3、推薦重癥患者盡早開始應用糖皮質(zhì)激素，并聯(lián)合 JAK 抑制劑或托珠單抗治療；

4、推薦對重癥患者推薦積極抗凝，無抗凝禁忌證者均推薦應用抗凝治療；

5、早期若無合并細菌感染證據(jù)，可不使用抗菌治療。

重癥臨床救治實施方案

華山醫(yī)院 →新冠抗菌藥物原則

1、抗菌藥物使用原則：疾病初期合并細菌感染的概率很低，不推薦常規(guī)使用抗菌藥物。發(fā)熱時長、膿痰、膿涕、血白細胞輕度升高和早期肺部影像學出現(xiàn)實變滲出均不作為應用抗菌藥物的指征。僅在有繼發(fā)呼吸道或其他部位細菌感染證據(jù)時應用。

2、細菌感染危險因素和依據(jù)

3、抗菌藥物選擇推薦

致謝：本文經(jīng)中國醫(yī)藥教育學會名譽會長 著名呼吸病專家 劉又寧、上海市公共衛(wèi)生臨床中心 呼吸與危重癥醫(yī)學科 主任醫(yī)師李鋒專業(yè)審核